申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日